胆结石

临床分类

1、按成分分类

（1）胆固醇类结石（以胆固醇为主要成分）

①纯胆固醇结石可为单发或多发，球形，呈皂白色或黄色，剖面可见放射状结晶，核心可有少量胆色素，胆固醇含量>90%。

②胆固醇混合结石，多发，多面体形。表面褐绿色，可有花纹，剖面分层，可见结晶，胆固醇含量>60%。

（2）胆色素结石

①以胆色素为主的混合结石，胆固醇含量<45%。可为单发或多发，呈红褐色或黑褐色。形状不定，星块或呈泥样，也可为小砂砾样。较大结石剖面可见年轮样层状结构。多为胆色素混合结石。

②纯胆色素结石，呈黑色小结石。

2、按部位分类

（1）胆囊结石

多为胆固醇类结石。

（2）肝外胆管结石（胆总管结石）

多为胆色素结石。可以原发于胆总管，也可以来自胆囊或肝内胆管。

（3）肝内胆管结石（肝胆管结石）

绝大多数为胆色素混合结石。

流行病学

传染性

本病无传染性。

发病率

有流行病学调查显示，本病在成年人发病率约为10%~15%。

发病趋势

随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，其发病率正在逐年攀升，经济发达地区尤为明显。

好发人群

女性明显多于男性，好发年龄为40~60岁。

病因

总述

胆结石的病因复杂，与很多因素有关，是环境因素、遗传因素以及个人生活方式共同作用的结果。正常情况下，人体肝脏会分泌胆汁促进脂肪等物质消化。在多种因素影响下，可能引起胆汁分泌紊乱、胆汁成分改变等情况，胆汁内有结晶析出，结晶逐渐钙化、形成结石。

基本病因

1、环境因素

主要表现在饮食方面，长期食用高脂、高蛋白、高热量食物，生活方式西化，不进食早餐都促进胆石形成。增加可溶性食物纤维的摄入和运动是预防胆石的保护性因素。

2、自身因素

成年女性、肥胖、多产、体重骤减以及高血脂、肝硬化和糖尿病导致胆结石发生率明显升高。

3、遗传因素

目前胆结石是多基因遗传病被大家认可，研究发现胆结石本家系发生率可超过50%，是普通人群的4~5倍。

危险因素

胆结石的常见危险因素可总结为5F，即Female（女性）、Forty（大于40岁）、Fertile（多产）、Fat（肥胖）和Family（家族史）。

症状

总述

很多胆结石患者无明显症状，是通过体检发现的。部分患者表现为反复右上腹疼痛。也有部分患者表现为急性胆绞痛，往往伴有恶心、呕吐等不适。如进展为梗阻性的胆管炎，可表现出典型的夏科氏（Charcot）三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。

典型症状

1、胆囊结石

大多数病人可无症状，称为无症状胆囊结石。随着健康检查的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多。胆囊结石的典型症状为胆绞痛，只有少数病人出现，其他常表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现包括：

（1）胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，部分病人因剧痛而不能准确说出疼痛部位，可伴有恶心、呕吐。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会再发作，随后发作频率会增加。

（2）上腹隐痛：多数病人仅在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。

（3）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，体检可触及无明显压痛的肿大胆囊。

2、肝外胆管结石（胆总管结石）

平时一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。

（1）腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。

（2）寒战、高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，细菌进入体循环引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战、高热，体温可高达39~40℃。

（3）黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，如为部分梗阻，黄疸程度较轻，完全性梗阻时黄疸较深。出现黄疸时常伴有尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时呈陶土样大便；随着黄疸加深，不少病人可出现皮肤瘙痒。

3、肝内胆管结石（肝胆管结石）

可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做超声等影像学检查而偶然发现。此病常见的临床表现是急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛，严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。体格检查可能仅可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛。

并发症

1、胆源性肝脓肿

胆源性肝脓肿是胆石、胆管狭窄等原因引起的胆管梗阻、感染所致肝脓肿，是肝胆管结石病的严重并发症之一。胆管结石、蛔虫、胆道狭窄等导致胆管梗阻和炎症，细菌沿胆管上行，侵入肝脏引起炎症反应，进而形成多个小脓肿，以后逐渐融合成较大脓腔。患者常有胆结石、胆管炎症和梗阻等原发病的表现，继而多突发寒战、高热、肝区疼痛和大量出汗。肝区疼痛呈持续性钝痛，向右肩部放射，或引起胸痛，并可出现刺激性咳嗽和呼吸困难。

2、胆源性胰腺炎

若降入胆总管的胆囊结石在通过或停留于胆总管出口处时可诱发胰腺炎而不合并急性化脓性胆管炎，称胆源性胰腺炎。起病与胆绞痛相似，但脐上、剑突下的压痛范围较广。

3、急性胆囊炎

如胆囊结石嵌顿不缓解，则胆囊增大，合并感染时可发展为急性胆囊炎或胆囊坏疸。急性胆囊炎的典型症状是右上腹剧烈疼痛，可放射至右肩或背部，同时可能伴有发热、恶心和呕吐等症状。

4、胆囊癌

结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。当患者出现持续性腹痛、进行性消瘦、感染难以控制以及右上腹包块等症状时，应考虑胆囊癌的可能性。

5、胆石性肠梗阻

结石压迫引起胆囊炎症、慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道，偶尔可引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻。其主要症状包括阵发性腹部绞痛，并伴有恶心、呕吐等。

检查

预计检查

当患者出现右上腹痛、黄疸、发热等症状时，应及时就医。医生首先会进行体格检查，然后通过血常规检查、血生化检查等检查初步了解患者情况，再通过B超检查、CT检查、磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）等检查观察疾病征象。

体格检查

医生首先会检查患者的一般情况，包括观察有无血压改变、体温升高以及巩膜黄染等异常体征。随后，医生会重点进行腹部检查，了解患者有无腹肌僵硬、腹部压痛等情况，同时检查有无腹水出现、能否触及肿大的胆囊等，以初步了解患者的病情。

实验室检查

1、血常规

医生可通过白细胞计数升高等情况判断患者是否存在感染。

2、血生化

可通过胆红素、血淀粉酶、尿淀粉酶、血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶等物质水平的变化了解患者有无肝肾功能的异常或是胰腺炎的发生。

影像学检查

1、B超检查

对于胆结石患者，B超检查是首选检查。其诊断准确度可高达90%~95%。该项检查能发现结石、明确结石大小和部位、了解是否合并胆道梗阻等情况。但胆总管远端的结石，可能会因肥胖或肠气干扰而观察不清。

2、CT检查

该检查可以提供更为详细和清晰的胆道系统图像，有助于发现B超难以发现的结石。

3、磁共振胰胆管造影（MRCP）

这是一种非侵入性的检查方法，通过MRI技术显示胆道系统的三维图像，有助于诊断胆道梗阻和结石。

4、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）

是有创检查。医生会通过内镜或是穿刺等方式注入造影剂，然后进行影像学检查。能较好地反映胆道系统的各种情况。但是会对患者产生创伤，医生会酌情选择。

诊断

诊断原则

医生可能根据典型的病史、临床表现，结合血常规检查、血生化检查、B超检查等辅助检查结果，可明确诊断。在诊断过程中，需要与胃炎、消化性溃疡等疾病相鉴别。

鉴别诊断

1、胃炎

胃炎主要是胃黏膜的炎症性病变。其常见症状为上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、食欲不振等，疼痛一般无明显放射性，多在进食后加重或缓解。通过胃镜检查可直观地观察胃黏膜的病变情况，如充血、水肿、糜烂等，而胆结石患者一般不会出现胃黏膜的这些特异性改变，且胆结石疼痛多位于右上腹，可向右肩部或背部放射，疼痛程度往往较为剧烈，常伴有胆绞痛发作，结合B超等检查可发现结石征象，以此与胃炎相鉴别。

2、消化性溃疡

消化性溃疡主要指胃溃疡和十二指肠溃疡。其典型症状为周期性、节律性上腹部疼痛，胃溃疡疼痛多在进食后出现，十二指肠溃疡疼痛常空腹时发作，可伴有反酸、嗳气、烧心等症状。胃镜检查是诊断消化性溃疡的重要手段，能够清晰地看到胃或十二指肠黏膜的溃疡面。而胆结石疼痛与进食油腻食物关系更为密切，疼痛性质和部位与消化性溃疡不同，B超检查可发现胆囊结石存在，从而与消化性溃疡相区分。

治疗

治疗原则

治疗方式包括一般治疗、手术治疗、内镜治疗、药物溶石治疗等。治疗原则是尽量取尽结石、解除胆管狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石复发。通常对于症状较轻、初次发作、胆管不完全性梗阻者，可采用非手术治疗，待病情好转或急性发作后行择期手术。对于有症状和（或）并发症的胆结石患者，首选手术治疗。

急性期治疗

1、抗感染，主要选择针对革兰阴性细菌的抗生素。

2、必要时进行胆道引流。

3、解痉、止痛药物的应用。

4、纠正水电解质及酸碱代谢紊乱。

5、加强营养支持，补充蛋白质、维生素等。

药物治疗

1、止痛

非甾体抗炎药（NSAID）如双氯芬酸、酮洛芬或吲哚美辛，对胆绞痛有镇痛作用。

2、解痉

解痉类药物一般使用山莨菪碱。

3、利胆

可服用熊去氧胆酸片，促进胆汁排除、控制炎症。但该药在胆道梗阻时不宜采用。目前溶石药物治疗目的是预防胆道结石复发，对已经形成结石的溶石效果一般。

4、抗感染

对于轻度急性胆囊炎患者可以阿莫西林克拉维酸联合甲硝唑抗感染治疗。对于复杂的胆囊炎，比如急性胆管炎、伴有严重的感染，通常需要使用广谱抗生素治疗。

相关药品

双氯芬酸、酮洛芬、吲哚美辛、山莨菪碱、熊去氧胆酸片、阿莫西林克拉维酸、甲硝唑

手术治疗

1、开腹手术

适用于大部分有症状的胆结石患者，是有并发症患者的首选，年龄并非手术禁忌。

2、腹腔镜胆囊切除术

目前作为有症状胆结石和急慢性胆囊炎的标准治疗方法。其具有并发症少、恢复快、住院时间短等优点。严重的并发症包括胆总管或肝胆管损伤。

中医治疗

中医治疗胆结石有自己独特的理论和经验，患者可在专业中医师指导下选择合适的治疗方法。

1、辨证论治

（1）肝郁气滞证：治宜疏肝理气、利胆排石，方用柴胡疏肝散加减。

（2）肝胆湿热证：治宜清热祛湿、利胆排石，方用大柴胡汤加减。

（3）肝阴不足证：治宜滋阴清热、利胆排石，方用一贯煎加减。

（4）肝郁脾虚证：治宜健脾利胆、疏肝养肝，方用逍遥散合三金汤加减。

（5）瘀血阻滞证：治宜疏肝利胆、活血化瘀，方用膈下逐瘀汤加减。

（6）热毒内蕴证：治宜清热解毒、泻火通腑，方用大承气汤合茵陈蒿汤加减。

2、中成药

（1）益胆片（如华润神鹿益胆片）：具有行气散结、清热通淋的功效，用于胆结石，肾结石，膀胱结石，阻塞性黄疸，胆囊炎等病见湿热蕴结之证者。

（2）利胆石颗粒：具有疏肝利胆、和胃健脾的功效，用于胆囊结石，胆道感染，胆道术后综合症。

（3）利胆排石片：具有清热利湿、利胆排石的功效，用于湿热蕴毒、腑气不通所致的胁痛、胆胀，症见胁肋胀痛、发热、尿黄、大便不通；胆囊炎、胆石症见上述证候者。

（4）其他：除上述药物外，患者还可在医生指导下使用胆石利通片、金钱胆通颗粒、胆宁片、胰胆舒颗粒、清肝利胆口服液等药物。

3、针刺疗法

取穴常选阳陵泉、丘墟、支沟、胆囊穴、日月、期门、胆俞、足三里等。肝郁气滞者加行间、太冲；瘀血阻滞者加膈俞、血海、地机、阿是穴；肝胆湿热者加中脘、三阴交；肝阴不足者加肝俞、肾俞。

4、其他

穴位埋线、耳穴疗法、药物贴敷等，也可用于辅助治疗胆结石。

需要提醒的是，对于需要中药治疗的患者，首先应在正规中医医院就诊，经专业中医医生辨证后开具中药处方，购药时应注意甄别药材供应商，推荐选择华润三九等大型医药企业，这类企业能够严格遵循国家标准，从源头把控药材质量，确保所售中药的品质与疗效。

其他治疗

1、内镜治疗

对于无法耐受手术的胆总管结石患者，可行内镜下十二指肠乳头切开术取石。应严格掌握治疗适应证，禁用于有出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。

2、经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）

对肝内胆管严重梗阻并发炎症患者，可行PTD术，行此术可引流胆道、控制感染、减少病死率、赢得手术时间等。

治疗周期

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

预后

一般预后

胆结石的一般预后较好，多数患者在得到适当的治疗和管理后，症状可以得到明显缓解或消失，尤其是无症状或小结石患者预后更佳，但需注意生活习惯和饮食管理，以防复发。

危害性

1、胆结石有残留或复发的可能。

2、病情恶化，可进展为急性化脓性胆管炎，有危及生命的可能。

3、结石对胆囊及胆管的长期刺激可引起癌变。

自愈性

一般不能自愈。

治愈性

胆结石一般可治愈。部分患者经积极药物治疗能够缓解症状，部分患者手术治疗后可以痊愈。

治愈率

大多患者可治愈，暂缺乏权威数据统计。

复发性

胆绞痛初次发作后，如不积极治疗，约70%的患者一年内会再次发作，且越来越频繁。

日常

总述

患者应重视日常护理，患者宜保持轻松、愉快的心情，适当活动，纠正不良生活习惯。遵医嘱正确用药，定期复诊，以便医生能够及时了解病情进展情况，调整治疗方案。

用药护理

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或出现不良反应。

2、用药过程中可能会产生心悸、发热、口干、视物模糊等不良反应，应注意观察，如有异常，应及时就医。

术后护理

1、手术创口应定期换药，保持手术切口附近清洁、干燥，并注意手术创口是否有红肿、破溃等，遵医嘱服用抗感染药物以预防感染。

2、术后第二日一般即可下床活动，具体遵医嘱，防止术后肠粘连。

3、保持腹腔引流管通畅，观察伤口引流物颜色和性状等，如有异常，及时告知医生。

生活管理

1、保持轻松、愉快的心情，避免焦虑、紧张等情绪刺激。

2、纠正不良生活习惯，起居规律，保证充足睡眠，避免劳累。

3、适当进行体育锻炼，以不劳累为宜。

4、控制体重，以免加重病情。

复诊须知

患者一般每年进行1次随访，随访内容包括体格检查、肝功能等实验室检查和腹部超声检查。

饮食

饮食调理

胆结石的发生与饮食关系密切，患者宜合理饮食，急性发作时应采取禁食的措施。当症状缓解后应适量进食流质食物。规律进餐，忌暴饮暴食，应少量多餐，以利于胆汁的分泌和排出。

饮食建议

1、选择清淡、易消化的食物。

2、保证蛋白质的摄入，可选择鸡胸肉、鱼肉等含脂肪较少的食物。

3、多吃新鲜蔬菜、水果，保证维生素的摄入。

4、保证足量的饮水。

饮食禁忌

1、避免辛辣刺激、生冷的食物。

2、避免暴饮暴食，避免过度节食。

3、避免摄入过量的脂肪，少吃动物脂肪、油炸食品。

4、戒酒，少喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。

预防

预防措施

1、防治胆道蛔虫病，胆道蛔虫病是肝胆管结石的重要成因，对其防治不容忽视。

2、保持良好的饮食习惯，限制高脂肪、高胆固醇和高胆汁酸含量的食物摄入，增加蔬菜、水果、全谷物和低脂肪乳制品的摄入。

3、避免过度饥饿或暴饮暴食，有助于维持胆汁的正常排空和消化功能。

4、进行适度的体育锻炼，如散步、慢跑、游泳等，有助于维持身体健康和促进消化系统的正常运转。

5、每年应定期体检，包括肝胆B超检查，便于早期发现、早期治疗。

就医指南

急诊（120）指征

1、突发剧烈的右上腹疼痛，持续加重不能缓解。

2、伴恶心、呕吐、高热、寒战、黄疸等。

3、伴腹胀、腹肌紧张、面色苍白、大汗、脉细速、血压降低。

4、出现其他危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

门诊指征

1、体检发现胆结石。

2、反复出现右上腹疼痛、不适。

3、伴嗳气、饭后饱胀、腹胀和恶心。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，一般首诊科室为肝胆外科或普通外科。

就医准备

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能会进行血生化等检查，应提前做好空腹准备。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问哪些问题

1、您现在都有什么症状？

2、什么时候出现的？症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

3、您还有其他不适吗？

4、以前有类似的症状吗？

5、您有胆囊疾病吗？

6、您饮食习惯怎么样？平时吸烟、饮酒吗？

7、您近期有没有服用什么药物？

8、最近工作、生活压力大不大？

9、您还有其他疾病吗？

10、您有没有治疗过？治疗过程是怎么样的？效果如何？

患者可以问哪些问题

1、我的情况严重吗？

2、可能是什么原因？

3、我需要做哪些检查？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？需要住院吗？

5、药物治疗需要注意什么？手术有风险吗？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

8、治疗效果怎么样？会复发吗？

9、我日常要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？大概需要复查哪些内容？